Formulations ayurvédiques: Une feuille de route pour répondre aux préoccupations de sécurité

Résumé

Il est très préoccupant que le nombre de rapports de cas faisant état d’une association possible entre la toxicité clinique et l’utilisation des préparations ayurvédiques augmente considérablement au fil des ans dans la littérature médicale scientifique. Bien que la plupart de ces cas soient liés à la présence de métaux lourds tels que le plomb, le mercure et l’arsenic dans ces formulations, des rapports suggèrent également une toxicité due à la présence de produits chimiques toxiques d’origine végétale. En 2008, le gouvernement de l’Inde a pris l’initiative d’établir le programme national de pharmacovigilance pour les médicaments Ayurveda, Siddha et Unani de manière structurée. Cependant, en raison du manque de soutien soutenu, ce programme est maintenant devenu caduc. Cette question est d’une importance vitale et doit être traitée de manière efficace et prioritaire. Dans cette communication, nous proposons les interventions politiques cruciales suivantes à introduire à différents niveaux: a. Modifications à la Loi sur les médicaments et les cosmétiques, b. Émettre des lignes directrices pour les consommateurs, c. Émettre des directives d’ordonnance, d. Publier des lignes directrices sur la surveillance clinique, e. Mise en œuvre de bonnes directives de fabrication, f. Promouvoir la documentation de la sécurité clinique, g. Identifier les sources de contamination, et, h. Provision pour une punition sévère. Si ces interventions politiques sont adoptées et mises en œuvre, un changement positif significatif dans le scénario peut être attendu dans un proche avenir.

Cette communication fait suite à un récent article publié dans le Times of India, intitulé « Poison dans les médicaments ayurvédiques », où un cas de toxicité au plomb associé à une formulation anti-diabétique ayurvédique a été rapporté [1]. Quelques jours plus tard, un autre rapport similaire citant la présence de niveaux élevés de plomb dans plusieurs échantillons de formulations Ayurveda est apparu [2]. Il est préoccupant de constater que les interventions ayurvédiques gagnent en popularité et en acceptabilité mondiale. Le nombre de ces rapports de cas faisant état d’une association entre la toxicité et l’utilisation des préparations ayurvédiques augmente également considérablement au fil des ans. Par exemple, une recherche PubMed sur le sujet donne plus de 50 résultats tels que maintenant; cependant, le nombre de cas individuels enregistrés est beaucoup plus élevé que ce nombre [3]. Alors que la plupart de ces rapports traitent de la toxicité des médicaments due aux métaux lourds constitutifs (tels que le plomb et l’arsenic), quelques-uns traitent également de la toxicité due aux ingrédients végétaux (aconite, par exemple).

Les académiciens ayurvédiques, les cliniciens et même les régulateurs se sont toujours placés dans un état de déni chaque fois qu’un tel rapport fait surface: ils soutiennent généralement que le «processus de fabrication» doit avoir été défectueux ou le patient doit avoir consommé le médicament dans un dosage plus important, que le dosage recommandé. Ils soulignent souvent le «mécanisme de surveillance» inefficace qui permet de commercialiser les médicaments de qualité inférieure. Un autre argument avancé par ces parties prenantes est la possibilité alternative que les produits alimentaires contaminés, qu’ils soient environnementaux ou autres, soient à l’origine des empoisonnements. En un mot, l’argument de base qu’ils avancent est que les médicaments ayurvédiques, lorsqu’ils sont préparés et traités selon les recommandations des manuels classiques de l’Ayurveda (en particulier les manuels de Rasashastra) et prescrits selon les principes de l’Ayurveda, ne peuvent pas être toxiques. (4 -7). Bien que la plupart de ces arguments puissent être vrais dans de nombreux cas, ce qui est souvent ignoré, est le fait que des formulations «théoriquement sûres» peuvent aussi produire des réactions indésirables aux médicaments pour diverses raisons connues et inconnues. Par conséquent, la responsabilité de créer cette conscience parmi les consommateurs et les praticiens repose sur les épaules de ces parties prenantes. En fait, il est grand temps que les universitaires, les cliniciens et les décideurs politiques affrontent ce problème de front, au lieu de réfuter la possibilité de tels événements.

Il convient de noter qu’en 2008, le Gouvernement indien a pris l’initiative d’établir de manière structurée le programme national de pharmacovigilance pour les médicaments Ayurveda, Siddha et Unani. Huit centres régionaux, 30 centres périphériques et 55 centres dans divers collèges ayurvédiques ainsi qu’un Centre national de ressources à Jamnagar ont été créés entre 2008 et 2011. De nombreux programmes de sensibilisation ont été menés par le centre lui-même et en collaboration avec le bureau de l’OMS à New Delhi, où plus de 2000 enseignants et médecins étaient orientés vers le concept de pharmacovigilance. Le centre a reçu plus de 300 notifications suspectes de réactions indésirables aux médicaments et parmi celles-ci, 200 ont été examinées et analysées par le Comité consultatif technique national de pharmacovigilance. Cependant, en raison du manque de soutien continu, cette initiative n’a pas été en mesure de poursuivre ses activités [8-12].

Dans les paragraphes suivants, nous suggérons quelques mesures concrètes que le gouvernement de l’Inde (ministère de l’AYUSH) doit prendre en réglant les affaires liées à la production, au marketing, à la prescription et à la surveillance des plantes.

1. Modifications à la Loi sur les médicaments et les cosmétiques

Une liste d’ingrédients potentiellement toxiques (métaux lourds et autres) a déjà été préparée et a été classée dans la catégorie E1 du règlement sur les médicaments et les cosmétiques en tant que catégorie spéciale [13]. Cependant, il ne comprend que 21 médicaments de l’Ayurveda et n’a pas été modifié depuis 2010. En 2010 également, certaines entrées telles que l’oxyde de plomb rouge ont été retirées de la liste, qui avait 25 entrées auparavant. Des modifications pertinentes doivent être apportées à la Loi sur les médicaments et les cosmétiques en ajoutant des médicaments potentiellement toxiques à l’annexe E1. Cela peut être fait avec l’aide d’un comité d’experts qui pourrait être invité à parcourir la littérature récente disponible et à suggérer la liste de ces ingrédients à ajouter à la liste.

En outre, un dossier séparé pour la procédure appropriée de Shodhana (techniques de désintoxication / traitement) des médicaments toxiques dans les milieux recommandés doit également être maintenu [14]. La description du Shodhana dans l’Ayurveda n’est pas seulement un processus de purification, mais aussi un processus visant à améliorer la puissance et l’efficacité des médicaments. Certaines plantes médicinales non classées sous des médicaments toxiques, comme Vacha [Acorus calamus Linn.], Haridra [Curcuma longa (Linn)], Hingu [Ferula foetida Bioss.], Kampillaka [Mallotus philippensis (Lamk.) Muell-Arg.], Guggulu [Commiphora mukul (Hook Ex Stocks) Engl.], Et d’autres ont également été recommandés de passer par le processus spécifique Shodhana avant l’administration. Une compréhension complète de Visha, de ses classifications, des méthodes Shodhana, des moyens utilisés pour les procédures de désintoxication et de la recherche sur l’impact du Shodhana, sont les outils pour rendre les plantes vénéneuses médicalement utiles. De nombreuses études montrent l’utilité de différentes procédures Shodhana, soit en réduisant la concentration d’ingrédients toxiques, soit en convertissant l’ingrédient toxique en un ingrédient non toxique. Dans une autre étude expérimentale récente, il a été montré que lorsque Nagabhasma entre dans différentes étapes séquentielles du traitement pharmaceutique recommandé, sa neuro-toxicité potentielle continue à réduire [15-18].

2. Lignes directrices pour les consommateurs

En 2016, un avis public a été publié par le département de l’AYUSH (maintenant le ministère de l’AYUSH). Cet avis conseillait au public d’acheter et de consommer des médicaments Ayurveda, Unani et Siddha uniquement sur ordonnance du praticien accrédité et agréé institutionnellement du système concerné. L’avis a également averti le public d’éviter d’acheter ces médicaments en ligne, en vente libre (OTC) et d’éviter leur utilisation sans consultation médicale [19]. En dehors de cela, il n’y a pas eu beaucoup de choses depuis lors dans la sensibilisation des consommateurs dans le pays. Il est nécessaire de publier des «consignes détaillées pour les consommateurs» et de les propager sur les journaux, sites Web et autres médias de masse afin d’éduquer les patients sur la question des réactions indésirables aux médicaments associées aux formulations Ayurveda. En 2011, un rapport a été soumis à l’OMS (Inde) contenant le projet de lignes directrices pour les consommateurs [20]. Ces directives peuvent être affinées de manière appropriée et publiées en tant que premier pas dans cette direction. En outre, des brochures d’information et d’autres documents similaires doivent être mis à la disposition de tous les consommateurs qui doivent contenir la classification des médicaments ayurvédiques potentiellement toxiques, en fonction de leur degré d’effets indésirables possibles.

3. Directives de prescription

Il est nécessaire de développer et de diffuser des «directives de prescription» ou de «bonnes pratiques de prescription» parmi tous les praticiens de l’Ayurveda. Ceci est essentiel en tenant compte des normes médiocres de l’éducation ayurvédique en général [21]. Ces directives doivent être diffusées parmi tous les médecins praticiens du courant Ayurveda et doivent inclure les détails tels que: a) la durée maximale pour laquelle une formulation spécifique peut être prescrite en continu, b) des informations sur la sécurité d’utilisation d’une formulation dans des groupes spécifiques de patients tels que l’âge pédiatrique, les femmes enceintes, les femmes allaitantes, la population gériatrique etc., c) les résultats cliniques spécifiques et les études qui reflètent la toxicité, le cas échéant, d) la procédure de gestion de toxicité aiguë / chronique, l’antidote, leur mode d’administration, leur dosage, etc., et e) la procédure de notification de ces cas de toxicité à la cellule de pharmacovigilance. En outre, toute prescription doit inclure des détails tels que la posologie, la posologie quotidienne, l’heure de prise, l’adjuvant et la durée du traitement. On peut noter en outre que tous les hôpitaux Ayurveda souhaitant être accrédités par NABH (Comité national d’accréditation pour les hôpitaux et les pourvoyeurs de soins de santé ), sont déjà tenus d’assurer la mise en œuvre de certaines normes.

Ces normes exigent qu’il y ait une politique pour signaler et analyser les quasi-accidents, les erreurs de médication et les événements indésirables liés aux médicaments. Cependant, une exigence spécifique pour une cellule de pharmacovigilance indépendante dans chaque collège et hôpital AYUSH doit être incluse dans ces exigences.

4. Lignes directrices de surveillance clinique

En plus des lignes directrices sur les ordonnances, des lignes directrices obligatoires sur la surveillance doivent être émises aux cliniciens pour s’assurer que des examens cliniques hématologiques, rénaux, hépatiques et autres sont effectués lorsqu’une préparation contenant des ingrédients toxiques est prescrite pendant plus d’une période. Cela aidera à générer des données de sécurité de ces formulations. Ces données sur le profil de sécurité, qui est susceptible de s’accumuler au fil des ans, en particulier dans les milieux tels que les hôpitaux ayurvédiques associés à des collèges ayurvédiques, doivent être publiées de temps en temps. Toute interaction médicament-médicament, interaction médicament-médicament, interaction médicament-plante, si elle est constatée, doit être enregistrée et publiée. S’assurer qu’une cellule de pharmacovigilance fonctionnelle existe dans tous les collèges et hôpitaux ayurvédiques aidera à générer les données nécessaires à la mise à jour et à la révision de ces directives. L’un des rapports disponibles sur les événements indésirables observés dans un hôpital universitaire donne une idée de l’importance d’une telle activité [22]. Il pourrait y avoir quelques médicaments qui ont une gamme thérapeutique étroite où, la différence entre les doses toxiques et thérapeutiques pourrait être très faible. De tels médicaments nécessitent que leur dosage soit ajusté en fonction des mesures des taux sanguins réels obtenus, le lithium en étant un exemple. Cette surveillance est souvent possible grâce à des protocoles de surveillance thérapeutique des médicaments (TDM). Il est nécessaire de développer de tels protocoles pour des médicaments potentiellement toxiques mais cliniquement efficaces de l’Ayurveda [23].

5. Directives de fabrication pour l’industrie pharmaceutique

Il existe déjà des règles suffisantes pour garantir de bonnes pratiques de fabrication pour les formulations contenant des ingrédients potentiellement toxiques, mais leur mise en œuvre est un problème majeur. Comme ce sont les gouvernements des États qui sont censés appliquer ces normes, il faut un plan d’action rigoureux dans ce sens. Une étude a rapporté que les directives d’étiquetage sont mal suivies en Inde [24]. Les directives d’étiquetage doivent être strictement appliquées, ce qui rend obligatoire la fourniture d’informations suffisantes sur les ingrédients et la conservation des notices d’information dans les emballages. L’emballage de doses multiples de formulations potentiellement toxiques en poudre et d’autres formes difficiles à mesurer doit être totalement interdit. La réglementation des combinaisons irrationnelles et la posologie des produits brevetés ayant Rasaushadhi est un autre sujet de préoccupation qui doit être strictement réglementé. La publicité des médicaments ayurvédiques est récemment apparue comme un autre problème, qui doit être réglementé [25]. Dernier point, mais non le moindre, il faut veiller à ce que les préparations ayant des effets nocifs potentiels ne soient pas disponibles en vente libre.

6. Documentation de la sécurité clinique

Cela devrait être fait à différents niveaux. Le programme national de pharmacovigilance pour les médicaments Ayurveda, Siddha et Unani, qui est en sommeil depuis quelques années, doit être rendu fonctionnel. Les centres et les cellules de pharmacovigilance doivent être proactifs dans la notification des événements indésirables et la publication des données sous une forme appropriée. Des organisations académiques et de recherche réputées telles que le Conseil central pour la recherche en sciences ayurvédiques, l’Institut indien d’Ayurveda, l’Institut d’enseignement supérieur et de recherche en Ayurveda, l’Université Banaras Hindu, l’Institut national d’Ayurveda, etc. devrait entreprendre des études de toxicité dans le but de mettre au point une technologie permettant la détection précoce des effets nocifs et des mesures visant à les surmonter par des modifications appropriées du procédé de fabrication. L’industrie pharmaceutique d’AYUSH devrait également être encouragée à participer à de telles études. Même les normes d’accréditation pour les collèges AYUSH doivent inclure l’établissement obligatoire de cellules de pharmacovigilance avec notification régulière et en temps opportun des réactions indésirables aux médicaments. Plan de recherche à long terme, au moins pour 10 ans, basé sur une bonne documentation des événements indésirables dans les hôpitaux ayurvédiques attachés aux collèges ayurvédiques doit être mis en œuvre. Des mesures doivent également être prises pour souligner la préoccupation de pharmacovigilance, le cas échéant, lors de l’utilisation concomitante de l’Ayurveda et de médicaments modernes dans divers programmes tels que le Programme national de prévention et de contrôle du cancer, du diabète, des maladies cardiovasculaires et des accidents cérébro-vasculaires.

7.Recherche pour identifier les sources de contamination

CCRAS et même d’autres institutions académiques de renom sont tenus de planifier des recherches détaillées sur quelles sont exactement les sources de toxicité, à partir de la collecte des herbes et d’autres matières premières à leur traitement. Une préoccupation majeure qui reste à résoudre est que, pour le moment, aucune donnée de passeport n’est disponible pour les matières premières et que la chaîne de valeur est pour la plupart non transparente. Il faut s’assurer que le système de production est complètement transparent et qu’une telle étape aidera les décideurs à comprendre et à aborder les problèmes spécifiques.

8. Provision pour une punition rigoureuse

Enfin, il faut prévoir des sanctions sévères pour violation des normes de fabrication, de prescription et de surveillance.

9. Impact prévu de ces étapes au cours des dix prochaines années:

a. Sensibilisation accrue des consommateurs: La notion courante que «tous les médicaments ayurvédiques sont sûrs et non toxiques» devrait être corrigée chez les consommateurs. Les consommateurs évalueraient les avantages et les risques avant de commencer de façon irrationnelle avec des interventions Ayurveda, et consulteront des médecins qualifiés avant de commencer toute thérapie par eux-mêmes.

b. Responsabilité des fabricants de produits pharmaceutiques: Les pratiques de fabrication sont susceptibles de s’améliorer en ce qui concerne la qualité des produits. Des informations complètes et correctes devraient être mises à la disposition des consommateurs concernant les produits qu’ils utilisent.

c. Pratiques rationnelles de prescription et de surveillance: La prescription rationnelle des formulations ayurvédiques chez les médecins devrait devenir une norme. On s’attend à ce qu’ils prescrivent, surveillent et notifient les effets indésirables de façon opportune. Au moins quelques protocoles de surveillance des médicaments peuvent être disponibles partout où la gamme thérapeutique est très étroite.

d. Données sur l’innocuité: Les établissements d’enseignement et de recherche devraient recueillir les données requises pour déterminer la nature des effets indésirables des médicaments. Un inventaire des interactions possibles entre les aliments, les drogues et les herbes médicinales devrait être disponible. Cela aidera à définir le bon type de politiques pour l’avenir.

e. Disponibilité de méthodes plus récentes et plus faciles de détection précoce de la toxicité: Au moins quelques méthodes de détection précoce de la toxicité et, éventuellement, des moyens de gestion de la toxicité clinique associée au médicament seront disponibles.

10. Conclusion

Chaque objet sur cette planète mérite une utilisation judicieuse et, en tant que parties prenantes, nous ne devons jamais prendre nos devoirs pour acquis. A Caraka Samhita, il est documenté comment l’usage rationnel peut faire d’une drogue un médicament et irrationnel,  un poison. Il est donc grand temps que nous développions cette idée dans le contexte des problèmes de toxicité associés aux formulations de l’Ayurveda.

Reconnaissance

Les auteurs remercient le Dr Sriranjini Jaideep et le Dr Unnikrishnan Payyappalli pour avoir partagé leurs opinions et commentaires sur les versions préliminaires de ce manuscrit.

Les références

[1]
P. John, R. Sharma
Poison dans les médicaments ayurvédiques
Bulletin d’information
Times of India (28 mars 2017)
Disponible à:
http://m.timesofindia.com/city/ahmedabad/poison-in-ayurvedic-drugs/articleshow/57862811.cms
[Date de dernière consultation: le 7 avril 2017]

[2]
P. John
Métaux mortels dans les pilules ayurvédiques
Bulletin d’information
Times of India (5 avril 2017)
Disponible à:
http://timesofindia.indiatimes.com/city/ahmedabad/deadly-metals-in-ayurvedic-pills/articleshow

Tableau montrant une brève description des plantes médicinales de l’Ayurveda

Significations des terminologies

Voici quelques mots techniques ayurvédiques utilisés dans ce chapitre pour décrire l’action pharmaceutique et l’utilisation thérapeutique des plantes ayurvédiques. Il est nécessaire d »avoir la connaissance du sanskrit ainsi que de l’Ayurveda pour comprendre la signification de ces terminologies. L’élaboration détaillée de ces terminologies n’est pas pertinente ici, et par conséquent seules leurs significations générales pour la compréhension du sujet sont énoncées ici dans un langage simple.

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